Maßnahmen der künstlichen Befruchtung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Beantragung der Kostenübernahme

Vor Behandlungsbeginn müssen Sie der Krankenkasse einen ärztlich erstellten Behandlungsplan zur Genehmigung vorlegen. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen 50 Prozent der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen.

Behandlungen am Körper des Mannes übernimmt die Krankenkasse des Mannes, Behandlungen am Körper der Frau übernimmt die Krankenkasse der Frau.

Zentrale Voraussetzungen sind:

• Sie können nicht auf natürlichem Wege schwanger werden.
• Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind aus ärztlicher Sicht geeignet, um eine Schwangerschaft herbeizuführen
• Sie sind verheiratet und verwenden eigene Ei- und Samenzellen.
• Frauen müssen 25 bis 39 Jahre alt sein; Männer 25 bis 49 Jahre.

Über die verschiedenen Methoden der künstlichen Befruchtung kann Sie Ihr behandelnder Arzt oder Ihre behandelnde Ärztin beraten.

Häufig sind mehrere Versuche einer künstlichen Befruchtung nötig, damit Sie schwanger werden. Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung dürfen nur so lange zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt werden, wenn hinreichende Aussicht besteht, dass durch die gewählte Behandlungsmethode eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Näheres legt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien über künstliche Befruchtung fest. Danach besteht eine hinreichende Erfolgsaussichtfür die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen dann nicht mehr, wenn sie

• bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu achtmal,
• bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu dreimal,
• bei der In-vitro-Fertilisation bis zu dreimal,
• beim intratubaren Gameten-Transfer bis zu zweimal,
• bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion bis zu dreimal

vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist.

Sie haben Anspruch auf Kostenübernahme von Maßnahmen zur Kryokonservierung, wenn diese wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie notwendig erscheint, um spätere Maßnahmen der künstlichen Befruchtung durchzuführen. Welche weiteren Voraussetzungen hierfür erfüllt sein müssen, erfahren Sie bei Ihrer zuständigen Krankenkasse.

• Ihr Arzt oder Ihre Ärztin hat eine Fruchtbarkeitsstörung bei Ihnen festgestellt. Das heißt, Sie können auf natürlichem Wege nicht schwanger werden.
• Ihr Arzt oder Ihre Ärztin bestätigt Ihnen, dass die Kinderwunschbehandlung Aussicht auf Erfolg hat.
• Beide Partner sind verheiratet.
• Es dürfen nur Ihre eigenen Ei- und Samenzellen verwendet werden. Die gesetzlichen Krankenkassen können keine künstliche Befruchtung mit der Samen- oder Eizellspende einer dritten Person übernehmen.
• Als Frau müssen Sie mindestens 25 Jahre und höchstens 39 Jahre alt sein.
• Als Mann müssen Sie mindestens 25 Jahre und höchstens 49 Jahre alt sein.

Die Kosten einer Kryokonservierung übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen nur, wenn aufgrund einer Erkrankung und deren Therapie das Risiko besteht, dass Sie unfruchtbar werden. Außerdem gelten die folgenden Voraussetzungen:

• Kinderwunsch ist vorhanden.
• Frauen dürfen nicht älter als 39 Jahre alt sein.
• Männer dürfen nicht älter als 49 Jahre alt sein.
• Anschließende Maßnahmen der künstlichen Befruchtung müssen dem Grunde nach möglich sein.

Im Normalfall ist der Verfahrensablauf wie folgt:

• Hat eine Fruchtbarkeitsbehandlung bei Ihnen Aussicht auf Erfolg, überweist Ihre Gynäkologin oder Ihr Gynäkologe Sie in der Regel an ein Kinderwunschzentrum.
• Das Kinderwunschzentrum erstellt einen Behandlungsplan.
• Der Behandlungsplan dient als Antrag auf Kostenbeteiligung.
• Den Antrag können Sie per Post stellen sowie – bei vielen gesetzlichen Krankenkassen – persönlich in der Geschäftsstelle abgeben. 
• Das vollständig ausgefüllte Musterformular des Behandlungsplans mit beiden Durchschlägen sowie gegebenenfalls weitere erforderliche Unterlagen senden Sie nacheinander per Post je an die Krankenkasse der Frau sowie des Mannes (falls Sie bei unterschiedlichen Krankenkassen gesetzlich versichert sind).
• Die Krankenkassen prüft Ihren Antrag und stellt Ihnen eine Kostenübernahmebescheinigung aus.
• Die Genehmigungen werden auf Formular und Durschlägen erteilt.
• Die Kostenübernahmebescheinigung geben Sie Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.
• Ihre Ärztin oder Ihr Arzt rechnet den Anteil Ihrer Krankenkasse direkt über Ihre elektronische Gesundheitskarte ab. Sie erhalten eine Rechnung über Ihren Eigenanteil.
   

Unter bestimmten Voraussetzungen können Sie weitere Zuschüsse beim Bund und einigen Bundesländern erhalten, zum Beispiel, wenn Sie in einer gleichgeschlechtlichen Beziehung leben oder unverheiratet sind. Informationen dazu erhalten Sie unter anderem auf dem "Informationsportal Kinderwunsch" des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend.

Krankenkassen können in ihren Satzungen ergänzend zu dem gesetzlich festgelegten Zuschuss von 50 Prozent der Kosten der genehmigten Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung höhere Zuschüsse regeln. Lassen Sie sich hierzu einfach von Ihrer zuständigen Krankenkasse beraten.
 

Sie müssen den Antrag vor der künstlichen Befruchtung beziehungsweise vor der Kryokonservierung Ihrer Spermien oder Ihrer Eizellen stellen.

Die Bearbeitung dauert normalerweise etwa 3 bis 14 Werktage.

Für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung müssen Ihrer Krankenkasse die notwendigen Informationen sowie gegebenenfalls erforderliche Unterlagen vollständig und aussagekräftig vorliegen.

Die Krankenkasse entscheidet über Anträge zeitnah, wobei zum Schutz der Patientenrechte die gesetzliche Bearbeitungsfrist eingehalten wird.

Bitte beachten Sie, dass es sich bei der angegebenen Bearbeitungsdauer um einen Durchschnittswert aller Krankenkassen handelt. Sie kann im Einzelfall abweichen.

Die exakte Bearbeitungsdauer hängt darüber hinaus von der Komplexität des Einzelfalls ab und kann sich entsprechend verlängern. Gleiches gilt, wenn Dokumente oder Unterlagen per Post an Sie oder Ihre Krankenkasse versandt werden.

Gegebenenfalls muss der Medizinische Dienst eingebunden werden. Dieser benötigt für die Bearbeitung Ihres Anliegens zusätzlich bis zu 5 Wochen.

• Erforderliche Unterlage/n
  • Behandlungsplan im Original mit Durchlag der behandelnden Ärztin, des behandelnden Arztes beziehungsweise des Kinderwunschzentrums.

  Je nach Spezialfall können weitere Unterlagen erforderlich sein. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Krankenkasse.
   

Für den Antrag müssen Sie nichts bezahlen.

• Sie können Ihren Antrag über den Kassen-Navigator des GKV-Spitzenverbands einreichen:

• § 27a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)

• § 8 Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989)

• Widerspruch
• Klage vor dem Sozialgericht
   

• Informationsportal Kinderwunsch des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend